Réclamation d’assurance refusée : les règles à connaître

Une police d’assurance est un contrat encadré par le Code civil du Québec. Lorsqu’une réclamation est refusée ou que le montant offert est contesté, certaines règles s’appliquent. Ce guide les présente de façon générale.

En bref

• En assurance de dommages, l’assureur doit payer l’indemnité dans les 60 jours suivant la réception de la déclaration de sinistre ou des pièces demandées.

• Dans le doute, un contrat d’adhésion ou de consommation s’interprète en faveur de l’adhérent ou du consommateur.

• Une plainte à l’assureur ou à l’Autorité des marchés financiers n’interrompt pas le délai pour poursuivre.

Quelles sont les obligations de l’assuré et de l’assureur ?

Déclarer le sinistre. En assurance de dommages, l’assuré doit déclarer à l’assureur tout sinistre pouvant être couvert, dès qu’il en a connaissance. Toute personne intéressée peut aussi faire cette déclaration. L’assureur qui n’a pas été avisé et qui en a subi un préjudice peut invoquer une clause de déchéance prévue au contrat.

Payer l’indemnité. En assurance de dommages, l’assureur doit payer l’indemnité dans les 60 jours suivant la réception de la déclaration de sinistre ou, s’il les a demandés, des renseignements pertinents et des pièces justificatives.

Que se passe-t-il en cas de fausse déclaration ?

En assurance de dommages, lorsqu’une déclaration inexacte a été faite sans mauvaise foi, l’assureur demeure généralement tenu de payer une partie de l’indemnité, proportionnelle à la prime qu’il a perçue par rapport à celle qu’il aurait dû percevoir. Cette règle ne s’applique pas si la mauvaise foi est établie ou s’il est établi que l’assureur n’aurait pas couvert le risque s’il avait connu les faits.

Comment s’interprète une clause ambiguë ?

Dans le doute, un contrat s’interprète en faveur de celui qui a contracté l’obligation et contre celui qui l’a stipulée. Un contrat d’adhésion ou de consommation s’interprète toujours en faveur de l’adhérent ou du consommateur.

Quels recours en cas de désaccord ?

La plainte à l’assureur. La démarche commence auprès de l’assureur, verbalement, puis par une plainte écrite si le problème n’est pas réglé.

Le transfert du dossier à l’Autorité des marchés financiers. Si la réponse ne satisfait pas, le dossier peut être transféré à l’Autorité, qui l’analyse et peut offrir un service de conciliation ou de médiation. Ces processus sont volontaires : l’Autorité ne peut pas obliger une partie à y participer.

La poursuite civile. Elle doit être intentée dans le délai de prescription, généralement de 3 ans. Le processus de plainte n’interrompt pas ce délai.

Quels documents apporter à une consultation ?

• La police complète, avec les avenants et les conditions générales

• La déclaration de sinistre et sa date

• La lettre de refus ou l’offre de règlement

• Le rapport de l’expert en sinistre, s’il y a lieu

• Les photos, factures et soumissions, ou le dossier médical en assurance invalidité

Consulter un avocat

Ce guide présente des règles générales. Chaque situation est différente et doit être évaluée à partir de ses faits. Pour en savoir plus sur notre pratique, consultez la page Droit des assurances ou demandez une consultation.

Ce guide contient de l’information juridique générale. Il ne constitue pas un avis juridique et ne crée aucune relation avocat-client.