Mon assureur refuse de payer. Est-ce la fin de l’histoire ?

Une lettre de refus d’un assureur a souvent l’air définitive. Le ton est courtois, la décision paraît réfléchie, et l’on se dit que la compagnie connaît mieux son contrat que nous. Pourtant, un refus n’est pas un jugement. C’est la position d’une des deux parties au contrat, et elle peut être contestée.

D’abord, avoir le refus et la police entre les mains

Un refus donné au téléphone ne suffit pas. Demandez une réponse écrite qui précise la clause sur laquelle l’assureur s’appuie. Demandez aussi une copie complète de votre police, avec ses avenants : ce sont souvent les définitions et les exclusions, en petits caractères, qui décident du sort d’une réclamation.

Comparez ensuite la raison donnée avec le texte réel. Une exclusion est parfois appliquée plus largement que ce que le contrat prévoit. Et le Code civil du Québec pose une règle utile : dans le doute, un contrat d’adhésion, comme la plupart des polices d’assurance, s’interprète en faveur de l’adhérent ou du consommateur.

Les motifs de refus les plus fréquents

Une exclusion. L’assureur estime que la situation n’est pas couverte. La question devient alors une question de lecture : que dit exactement la clause, et s’applique-t-elle vraiment aux faits ?

Une déclaration tardive. La loi demande de déclarer le sinistre à l’assureur dès qu’on en a connaissance. Un retard ne fait toutefois pas perdre la protection automatiquement : pour l’invoquer, l’assureur doit avoir subi un préjudice parce qu’il n’a pas été informé à temps.

Un dossier jugé incomplet. L’assureur peut exiger des renseignements sur les circonstances du sinistre et des pièces justificatives. Une fois la déclaration de sinistre reçue, ou les renseignements et pièces qu’il a demandés, il est tenu de payer l’indemnité dans les 60 jours. Un dossier qui « traîne » n’est donc pas forcément un dossier refusé, mais ce délai n’est pas sans limite.

Une fausse déclaration au moment de souscrire. L’assureur reproche parfois une information omise ou inexacte donnée lors de la prise d’assurance. Les conséquences varient beaucoup : la loi distingue notamment selon l’importance de l’information pour le risque et selon qu’il y a eu fraude ou non. Ce motif mérite toujours un examen attentif.

La plainte et l’horloge qui tourne

Les assureurs ont une procédure de traitement des plaintes. Si la réponse ne vous satisfait pas, votre dossier peut être transmis à l’Autorité des marchés financiers, qui peut proposer un service de conciliation ou de médiation. Ces démarches peuvent mener à un règlement.

Mais elles ont un piège : le dépôt d’une plainte n’interrompt pas la prescription. Le délai pour s’adresser au tribunal est en règle générale de trois ans, et son point de départ dépend des circonstances. Pendant que la plainte suit son cours, ce délai continue de courir. Plusieurs personnes l’apprennent trop tard.

Ce qu’il faut faire maintenant

Rassemblez tout : la police, les échanges écrits avec l’assureur, les photos, les factures, les rapports. Notez la date de votre déclaration de sinistre et celle du refus. Et avant de signer une quittance ou d’accepter un montant présenté comme « final », assurez-vous de bien comprendre ce à quoi vous renoncez.

Pour les règles de base, consultez aussi notre guide pratique sur les refus d’assurance.

Sultan Avocat inc.

Ce texte donne de l’information générale et ne constitue pas un avis juridique. Chaque police d’assurance a ses propres clauses et chaque sinistre ses propres faits. Si votre réclamation a été refusée, consultez sans attendre que les délais s’écoulent.